Mit diesem Gesuch wird die Bewilligung des konkreten Leistungsbezug und die Festsetzung von kantonalen Beiträgen beantragt, sobald die Bedarfsstufe pro Leistung feststeht. Das Gesuch ist von der leistungserbringenden Institution und der antragstellenden Person mit zivilrechtlichem Wohnsitz im Kanton Basel-Landschaft zu unterzeichnen. Bei einem Wechsel der Einrichtung oder des ambulanten Anbieters kann der neue Leistungsbezug mit der bisherigen Bedarfsstufe direkt mit diesem Formular beantragt werden.

Bei ausserkantonalem Leistungsbezug erfolgt der Antrag auf Leistungsbezug durch ein IVSE-Kostenübernahmegarantiegesuch des Standortkantons der leistungserbringenden Institution.